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お申込み者※ フリガナ 【全角カタカナ】 本人
家族
お名前
E-mailアドレス※
サービスをご利用頂く電話番号
- -
ご連絡先電話番号※ - -
（勤務先等の昼間に連絡が出来る番号をご記入ください。）
NTTからの電話希望日※ 平成 年 月 日 午前 午後 指定しない
（本日より8営業日以降（土日祝除く）の希望日をご記入ください。）

工事日

 後日、NTTからの電話にて工事日をお取り決めください。
備考欄


　■ご希望のサービスを選択してください。

 「Bフレッツ」
ニューファミリー／ファミリー100タイプ
「Bフレッツ」
マンションタイプ

「フレッツ・ADSL」モアU(24Mタイプ)
（電話線と共用するタイプ）
「フレッツ・ADSL」モアU(24Mタイプ)
（電話線と共用しないタイプ）
「フレッツ・ADSL」モア(12Mタイプ)
（電話線と共用するタイプ）
「フレッツ・ADSL」モア(12Mタイプ)
（電話線と共用しないタイプ）
「フレッツ・ADSL」 8Mタイプ
（電話線と共用するタイプ）
「フレッツ・ADSL」 8Mタイプ
（電話線と共用しないタイプ）
「フレッツ・ADSL」 1.5Mタイプ
（電話線と共用するタイプ）
「フレッツ・ADSL」 1.5Mタイプ
（電話線と共用しないタイプ）

「フレッツ・ISDN」

※ＮＴＴから工事日等の確認のお電話をさせていただきます。
　電話希望日につきましては、下記の点にご注意ください。
　●土／日／祝祭日はご連絡できません。
　●本日から最低8営業日以降のご連絡となります。
　●ご連絡時間のご指定はできません。
　●あらかじめ余裕を持った日時のご記入をお願いいたします。

　 　 　（送信をされる前にもう１度入力された内容を確認してください。）